NOCARDIA

 

Taxonomía

DOMINIO: bacteria

FILO: Actynobacteria

ORDEN: Actinomycetales

SUBORDEN: Corynebacterineae

FAMILIA: Nocardiaceae

GÉNERO: Nocardia

Características y estructura microbiana

★     Son bacterias Gram positivas

★     Patrón de crecimiento filamentosos en cultivos y en tinciones

★     En forma de bacilos grampositivos ramificados

★     se encuentran en los suelos

★     Similares a los Actinomyces pero nocardia se fragmenta fácilmente, y con unidades de ramificaciones más cortas en la lesión concentradas en gránulos o colonias

★     Son aerobios estricto capaz de crecer en la mayoría de medios no selectivos

★     inmóvil y no esporulados

★     Carecen de cápsula pero tienen pared celular con ácido micólico

★     parcialmente ácido-alcohol resistentes

Especies de importancia clínica

➔    Las especies de importancia médica son: N. asteroides, N. brasiliensis

o   Características de N. brasiliensis

Bacilos positivos acidorresistentes modificados, finos, ramificados y con forma de microesfera;

❖    Características de N. astroides

Bacilos positivos acidorresistentes modificados, finos, ramificados y con forma de microesfera; colonias blancas gredosas

Factores de virulencia

➔    patógenos oportunistas, es decir, evita la destrucción fagocítica

➔    cuando un fagocito contacta con el microbio producen una descarga oxidativa en donde libera metabolitos de oxigeno toxico, como medio de defensa como:

◆     segregan la enzima catalasa, segregan el superóxido dismutasa, para protegerse

➔    sobrevive replicándose en los macrófagos y

◆     evita la fusión del fagosoma y el lisosoma que es mediada por el factor cordón

◆     evitando la acidificación del fagosoma y

◆     evitando la destrucción mediada por la fosfatasa acida a través de la utilización metabólica de la enzima como fuente de carbono

➔    los factores de cordón impiden la destrucción intracelular en los fagocitos al interferir con la fusión de los fagosomas con los lisosomas

Epidemiología

➔    Las especies de Nocardia son ubicuas en el ambiente, en especial en el suelo. De hecho, las colonias plenamente desarrolladas de Nocardia desprenden un olor a tierra mojada.

➔    Los organismos se han aislado en cantidades pequeñas del tracto respiratorio de personas sanas, pero no se consideran miembros de la flora normal.

➔    patógenos oportunistas

➔    La forma pulmonar de la enfermedad proviene de la inhalación de bacterias atomizadas y la forma cutánea proviene de la inyección a causa de la picadura de una espina u otro accidente similar.

➔    La mayoría de los casos pulmonares se presenta en pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos a causa de enfermedades subyacentes o por el uso de terapia de inmunosupresión.

➔    Los pacientes trasplantados han sido representantes prominentes del último grupo ya que No existe la transmisión de caso a caso. La fuente primaria es el suelo

Fisiopatogénesis e inmunidad

➔    la inhalación de Nocardia.

➔    tiene la capacidad de evadir la destrucción intracelular

➔    la catalasa y el superóxido dismutasa inactivan a los metabolitos tóxicos del oxígeno, como lo son el peróxido de hidrógeno, y el superóxido

➔    Hay prominencia de neutrófilos en las lesiones por Nocardia, pero parecen ser relativamente ineficaces.

➔    Las bacterias tienen la capacidad de resistir las acciones microbicidas de los fagocitos y es posible que se relacionen con la alteración de la acidificación del fagosoma o con la resistencia al estallido respiratorio.

➔    Se desconocen los factores específicos de virulencia.

➔    Actúa por Descomposición de aminoácidos y caseina

➔    A diferencia de las infecciones por Actinomyces, hay poca tendencia a la fibrosis y la localización.

➔    A menudo se producen abscesos multifocales en el sistema nervioso central (SNC).

➔    La mayoría de las infecciones pulmonares y cerebrales por Nocardia se producen por N. asteroides. Capaz de sobrevivir en los fagocitos Infección pulmonar normalmente por N. asteroides La diseminación al SNC produce abscesos.

➔    Las infecciones cutáneas son el producto de la inoculación directa de Nocardia; por lo general, el mecanismo se asocia con algún tipo de actividad al aire libre y con algún traumatismo relativamente menor.

➔    Normalmente, la especie es N. brasiliensis, que produce una pústula superficial en el sitio de la inoculación. Si Nocardia obtiene acceso a los tejidos subcutáneos, pueden producirse lesiones que se asemejan a la actinomicosis, con todo y fístulas que drenan y gránulos sulfurosos. Las infecciones cutáneas son el producto de traumatismos menores

➔    Existe evidencia de que la inmunidad efectiva es mediada por linfocitos T es dominante en la defensa del hospedador en contra de las infecciones por Nocardia.

➔    ocasionan enfermedades en pacientes inmunocomprometidos con déficit de linfocitos T como receptores de transplantes, pacientes con neoplasmas maligna, pacientes infectados por VIH, los tratados con corticoides

➔    El aumento en la resistencia a infecciones experimentales por Nocardia en animales es por la mediación de macrófagos activados por citocinas y estos macrófagos activados tienen una capacidad potenciada para matar a las Nocardia que haya deglutido.

➔    Los pacientes con alteraciones de la respuesta inmunitaria es mediada por células se encuentran en el máximo riesgo de nocardiosis.

➔    Hay poca evidencia de una eficaz respuesta inmunitaria humoral en donde se dominan los mecanismos inmunes mediados por células.

Manifestaciones Clínicas

➔    Enfermedades pulmonares como bronquitis confluente que puede ser aguda, crónica o recurrente, hacia cavidades y la extensión a la pleura, con síntomas como tos, disnea, fiebre, enfermedad cavitada, producción de esputo, también involucra neumonía actual o reciente y de signos focales del SNC, abscesos cerebrales, dependen de la localización, (vespertina, sudoración nocturna, perdida de peso, anemia, esputo mucopurulento o hemoptoico y hemoptisis

➔    Infección cutánea primaria o secuandaria produce pústulas localizadas en las áreas de inoculación traumática, normalmente áreas expuestas de la piel. Infecciones infocutaneas, fiebre celulitis, abscesos subcutaneos y linfadenitis dolorosa en los ganglios linfáticos regionales,

➔    Infecciones secundarias del sistema nervioso central Los signos clínicos de absceso cerebral dependen de su localización y tamaño exactos; el cuadro neurológico puede ser particularmente confuso cuando hay presencia de lesiones múltiples, abscesos cerebrales, meningitis, abscesos de desarrollo lento

➔    micetoma(por traumatismo) enfermedad crónica destructiva progresiva, generalmente de las extremidades caracterizada por ganulomas supurativos , fibrosis, y necrosis progresiva y formación de tractos fistulosos, se da por contacto por N. brasiliensis y se manifiesta con abscesos indoloros y drenaje de pus por fisuras.

➔    enfermedad linfocutanea que conlleva a infección primaria o diseminación secundaria a un foco cutaneo , caracterizado por la formación de granulomas o noludos subcutáneos  eritematosos, con eventual formación de ulceras

➔    celulitis o abscesos subcutáneos que produce, formación de ulceras, granulomatosa, con eritema circundante con afectación minina o nula de los ganglios linfáticos en los que drenan

➔    Las lesiones primarias en los pulmones muestran inflamación aguda, con supuración y destrucción del parénquima.

 

 

Diagnóstico

MUESTRAS CLÍNICAS: esputo, pus, líquido cefalorraquídeo y material de biopsia

★     en agar sangre de 2 a tres días al aire,  las colonias presentan una apariencia seca, rugosa y como de yeso, se adhieren al agar y, con el tiempo, desarrollan un pigmento que varía del blanco al anaranjado por tanto el cultivo no es dificil

★     Estudios antimicrobioanos para determinar la especie en laboratorios avanzados

★     tinción de gram en donde se absorbe de manera deficiente dando apariencia de “cuentas” o arrosariamiento, con secciones de grampositivas y gramnegativas, en un filamentoramificado, células cocobacilares.

★     tinción acidorresistente modificada, la mayor parte de las cepas serán acidorresistentes

★     en neocardiosis pulmonar, frostis y cultivo

★     en micetomas identificación de la bacteria en los cultivos

★     análisis genómico

★     otros agares serian agar con carbón tamponado y extracto de levadura

➔    El diagnóstico por Nocardia es mucho más fácil que el de actinomicosis porque los organismos se encuentran presentes en cantidades mayores y están distribuidos de manera más uniforme a lo largo de las lesiones.

➔    Por lo general, pueden encontrarse filamentos de bacilos grampositivos con ramas primarias y secundarias en el esputo y se demuestran fácilmente en aspirados directos de la piel o de otros sitios de purulencia.

➔    La demostración de acidorresistentes, en combinación con otras observaciones, es diagnóstica de N. asteroides o N. brasiliensis.

➔    La acidorresistentes de las especies Nocardia no es tan poderosa como la de las microbacterias. Por ende, el método de tinción utiliza un agente de decoloración más débil que el utilizado para la tinción clásica.

➔    Sigue siendo importante alertar al laboratorio en cuanto a la posibilidad de nocardiosis porque el lento crecimiento de Nocardia podría ocasionar que se viera dominado por la flora respiratoria que comúnmente se encuentra en las muestras de esputo.

➔    La identificación específica puede llevar semanas debido a los análisis poco convencionales implicados

Tratamiento y control

➔    primera línea es susceptibles a las sulfonamidas, con trimetoprim, (sulfametoxazol-trimetoprima) esto es para inmunocompetentes, infecciones graves, infecciones cutáneas

➔    amikacina para infecciones pulmonar y cutáneas durante 12 meses

➔    la exposición no puede evitarse por que Nocardia es ubicua

➔    la mayoría son relativamente resistentes a la penicilina,

➔    los betalactámicos como (imipenem, cefotaxima) han sido eficaces, como también lo han sido la minociclina y la amikacina, meropenem, fluoroquinolonas, minociclina, linezolida y cefotaxima, se utiliza cuando los pacientes no responden

➔    Los fármacos antituberculosos y antifúngicos tales como la anfotericina B no son activos en contra de Nocardia.

➔    el drenaje quirúrgico o bien la resección se puede utilizar

➔    en nocardiosis pulmonar, sulfas, o sulfonamidas al igual en micetomas